top of page

Gegevens voor aanvraag e-bike verzekering 

Onderstaand treft u het aanvraagformulier aan welke benodigd is voor het aanvragen en afsluiten van de e-bikeverzekering. Het eerste jaar is de verzekering geheel gratis en krijgt u van Lindtbergh. Na ontvangst van uw gegevens zullen wij direct de verzekering afsluiten, zodat u onbezorgd kunt genieten van uw eerste rit op uw nieuwe Lindtbergh fiets. Zodra de verzekering is afgesloten neemt de verzekeraar neemt rechtstreeks contact met u op en zal de polis en overige informatie per e-mail aan u toesturen. 

Mobiliteitsaanvraagformulier

Voornaam

Achternaam

Emailadres [Is nodig voor toezending van de polis en overige informatie van de verzekeraar].

Geboortedatum en geslacht

Adres

Postcode

Plaats

Provincie 

Land

bottom of page